СПРАВКА: Что такое кетамин?
Кетамин — это диссоциативный анестетик. Впервые его протестировали на американских солдатах во Вьетнаме. Из-за повышения нейропластичности и приятного для пациентов содержания диссоциативного психоделического трипа этот анестетик сейчас всё активнее используется в психиатрии для лечения резистентной депрессии. Кетаминовый наркоз погружает пациентов в состояние транса — человек как бы отключается от своего тела. Психиатры вводят пациентов в такой же транс, но для лечения депрессии и других психических болезней. Полезным в лечении считается как сам прием вещества под контролем врача, так и, но уже реже, сопутствующие ему галлюцинации.
Какое в Узбекистане отношение к психоделической психотерапии? Нет ли какого-то предрассудка?
Пока нет, потому что этим занимается только наш [частный] центр в ограниченном масштабе. Сейчас мы готовим клинические рекомендации, которые собираемся утверждать через Министерство здравоохранения. Когда эти рекомендации будут одобрены, надеюсь, кетаминовая психотерапия станет доступна в Узбекистане в больших масштабах. И тогда, думаю, можно будет спрашивать, какое отношение к такого рода терапии в Узбекистане. Пока никакого, об этом просто мало кто знает.
А вот из тех, кто знает? Я не слышал про психоделическую терапию в странах исламского большинства. Мне интересно, нет ли таких предрассудков у пациентов или, может, у врачей.
Я бы не сказал, что Узбекистан — исламская страна. Это светская страна, где много мусульман, но это не означает, что все наши решения базируются на шариате и т. д. Даже если бы было так, я знаю коллег, которые практикуют ислам довольно серьезно и являются успешными врачами. Пациенты, которые к нам приходят, могут быть людьми практикующими, либо их родственники — сыновья, дочери и т. д. Но никогда не случалось такого, чтобы они говорили: психотропное вещество запрещено, это грех. Может, где-то это проблема, но в Узбекистане я ее не вижу. Доверие к врачам у нас, наверное, высокое в отличие от других частей света. Врач сказал — пациент это делает и не сомневается.
Я помню эссе (чешского психиатра, одного из пионеров психоделической психотерапии. — Прим. авт.) Станислава Грофа про кетамин. Там описано, как в разных странах он впитывал в себя культурный контекст, места, географию и это как-то формировало для него содержание трансов. А вы замечали влияние на содержание трансов именно страны, культуры?
Во-первых, сам я не пробовал кетамин, поэтому мне трудно говорить о личных переживаниях, но когда работаю с пациентами, то часто слышу от них обращения к Богу. Те, кто знает какие-то суры Корана, начинают произносить их именно в состоянии транса. Они обращаются к Богу и в таком состоянии просят всевышнего, чтобы он помог им. Наверное, это такая культурологическая особенность. Опять же, я не могу экстраполировать на всю популяцию, всю страну, потому что практика до сих пор очень ограничена. Но многие переживания в тот момент связаны с семьей, актуализируется отношение к семье, каким-то образом человек перерабатывает свои недомолвки, трудности во взаимоотношениях с ближайшими родственниками. И после того, как они выходят из транса, они рады, что избавились от чувства обиды или собственного чувства вины перед тем или иным родственником. О таких моментах я могу рассказать. Если это, конечно, то, о чем вы спрашивали.
У вас кетамин используется офф-лейбл (так называют применение лекарства не для утвержденной или упомянутой в его инструкции цели, например, использование кетамина не в анестезиологии, а в психиатрии. — Прим. авт.)?
Да-да. Вне официальных указаний.
При этом у вас нет проблем с местным правительством?
Нет, какие могут быть проблемы, если препарат используется в рамках лечения, не на улице где-то, не дома принимается, а всё лицензировано и происходит в клинике. Кроме того, мы применяем его только в том случае, когда другие средства не помогают. Слава богу, у нас депрессии довольно эффективно лечатся и без того, чтобы прибегать к помощи каких-либо психоделиков.
Проиллюстрируйте, пожалуйста, вашу работу какой-нибудь историей из практики, если можно?
Есть одна история, связанная с пациенткой, которая после родов пережила аварию: машина, в которой она ехала, несколько раз перевернулась, а у нее на руках был ребенок. После случившегося у нее развился так называемый посттравматический стрессовый синдром, она пыталась лечиться у разных психиатров. Расстройство заключалось в том, что ее посещали мысли о самоубийстве и, кроме того, о том, чтобы задушить собственного ребенка. Представляете, у женщины месячный ребенок и она боится, что не совладает с собой и навредит ему. С одной стороны, у нее необъяснимое влечение к такому действию, с другой — это ее ребенок и она не хочет ему зла. В общем, она очень сильно страдала. В таком состоянии ее и привели. Вообще я не ожидал, что будут какие-то особые проблемы в лечении постстрессового расстройства или послеродовой депрессии, но с этой пациенткой как раз проблемы и возникли. Несмотря на стандартную психофармакотерапию всеми известными антидепрессантами, которую мы применяли, и когнитивно-поведенческую терапию...
После 10–15 дней абсолютное большинство пациентов чувствуют улучшение, но не эта пациентка. Через месяц она всё еще плакала, хотя наблюдались некоторые кратковременные улучшения, но мысли о самоубийстве и нанесении вреда собственному ребенку ее не покидали. Это свойственно послеродовой депрессии. Конечно, это тяжело и для меня как для психотерапевта. Каждый раз, когда она приходила, то задавала один и тот же вопрос: «Неужели я сделаю что-то плохое своему ребенку? Неужели я совершу такой грех, как самоубийство?» У мусульман это очень большой грех, сильный барьер для верующего человека. Уже отчаявшись добиться результата традиционными методами, я вспомнил про психоделическую психотерапию и предложил пациентке и ее мужу. Сказал, что есть такой метод, но я никогда его не применял, мы можем его попробовать, для этого я приглашу специалиста из реанимации и интенсивной терапии, где ежедневно десяткам пациентов вводят этот препарат.
Который по закону уполномочен его вводить (поэтому обычно для проведения кетаминовых инъекций приглашают анестезиологов. — Прим. авт.)?
Да-да. Мы всё провели в научном центре. И буквально через 40 минут после того, как женщина проснулась, на мой вопрос: «Хотите ли вы себя убить?» — она ответила: «Что я, дура что ли?» Это действительно было приятно слышать. «Я ничего с ним не сделаю, я понимаю свои ошибки и теперь со мной всё будет хорошо», — так она сказала. Через час мы повторили эти вопросы, мы повторили их и через несколько дней — и всё было прекрасно. Конечно, это не так просто, что одноразово принял препарат и ушел, — нет, у человека всё равно возникали мысли о самоубийстве, но он относился к ним легче, понимал, что эти мысли не заставят его сделать каких-то непоправимых вещей, нежеланных для него. Потом пациентка уже более осознанно участвовала в курсе когнитивной поведенческой терапии.
После этого удачного опыта мы с реаниматологом (который тоже не ожидал такого результата) имеем в своем арсенале вариант помощи пациентам с тяжелыми формами депрессии, посттравматического расстройства или в суицидальных состояниях, людям, которые не могут избавится от мучительных мыслей и состояний, несмотря на используемые формы лечения.
Это была парная сессия?
Супруг ждал за дверью палаты. Они общались до того, как мы начали сессию, а после того, как закончили, мы пригласили супруга, и они вместе находились еще около трех часов в палате. Потом их выписали домой под наблюдение. Уже на следующий день в амбулаторном порядке они пришли на психотерапию и продолжили принимать антидепрессанты. Дальше и психотерапия, и антидепрессанты действовали так же хорошо, как обычно действуют на других наших пациентов, то есть состояние намного облегчилось.
По сути, нейронные сети изменились и человек стал более восприимчив к терапевтическому вмешательству или тому лечению, которое мы могли предложить. Другие формы лечения такого быстрого результата пока не дают... Сейчас во всем мире нарабатывается огромный опыт психоделической психотерапии, проводится много исследований, как в развитых странах, так и в развивающихся, и практически везде фиксируется позитивный опыт.
Считается, что есть два основных подхода в кетаминовой психотерапии. Первый: кетамин — это самостоятельное лекарственное средство, а психоделика — такой его побочный эффект. Второй: содержимое транса может быть полезно для лечения, если вообще не лежит в его основе. И третий подход, гибридный, который объединяет первые два. Какого вы придерживаетесь?
Я всё еще изучаю вопрос. Для меня он — клинического характера, и пока я еще не сформировал четкой мысли: это только нейропластический (Нейропластичность — способность мозга изменяться под действием опыта, а также восстанавливать утраченные связи после повреждения или в качестве реакции на внешние воздействия. Считается, что кетамин ее повышает) эффект сам по себе, который дает препарат, или такой эффект дают психоделические галлюцинации? Пока однозначного ответа нет. Есть разные мнения, и во всем мире идет дискуссия по этому поводу, предпринимаются попытки создать препарат, который не имеет такого психоделического эффекта, но при этом улучшает нейропластичность мозга, воздействуя на NMDA-рецепторы (Рецепторы, работающие с нейромедиатором глутаматом. C этим нейромедиатором связана одна из гипотез возникновения депрессии), — есть кое-какие наработки, но пока на уровне лабораторных исследований. До демонстрации того, что это работает на людях, думаю, должно пройти некоторое время.
Скорее всего, психоделический эффект и нейротропный эффект кетамина важны в сумме. Отказавшись от одного компонента, мы уже не получим того эффекта, который дает препарат. Для меня лично, как для врача, не очень большое значение имеет, психоделический это эффект или нейротропный, главное — сам эффект, а какой именно из компонентов ведущий — более исследовательский вопрос, в клиническом смысле он не очень важен, главное — пациент получает пользу и это безопасно, если так, значит, нужно его применять. Для обычного клинициста уход в дебри не представляется чем-то интересным.
Это также интересно для наркоконтроля и других органов, которым важно, чтобы человек ни в коем случае не испытал никакого кайфа и галлюцинаций. Думаю, если уходить в это направление, то недалеко до той ситуации, когда запретят анестезию, потому что многие пациенты через нее проходят и есть галлюциногенный эффект. И что, запретим все эти препараты ради того, чтобы люди не испытывали галлюцинаций, но страдали от боли?
Что вы читали, прежде чем сделать первую кетаминовую инъекцию?
Во-первых, почитал работы Станислава Грофа по ЛСД-психотерапии, то есть психоделической психотерапии при помощи ЛСД, но так как этот препарат у нас запрещен к применению даже в научных и медицинских целях, его у нас не достать, не знаю, как в России. И даже если достанешь, то применять нельзя.
Я читал научные статьи, в частности [советского и российского нарколога Евгения] Крупицкого, который еще в начале 90-х описал свои наблюдения за тем, какой эффект оказывал кетамин на людей с алкогольной зависимостью. Там говорилось об их переживаниях, о том, как изменилось их отношение к алкоголю сразу после психоделической психотерапии.
СПРАВКА: Что за российские опыты?
В советских 1980-х и российских 1990-х нарколог Евгений Крупицкий изучал кетамин как средство для лечения зависимостей от алкоголя и опиатов. В России Крупицкий провел плацебо-контролируемые рандомизированные исследования кетамина — ссылки на них до сих пор можно найти в современных работах, посвященных этому веществу. В начале нулевых исследования пришлось прервать из-за ужесточения российских законов и обысков в лаборатории.
Кроме того, я перелопатил много англоязычной литературы, в которой приводились отчеты из рандомизированных исследований, где показывалось, в каких условиях, в каких дозировках, при каких заболеваниях использовался препарат. Не сказал бы, что сделал вывод по одному источнику и применил эту схему, — я провел обзор и старых данных, которым по 30–50 лет, и тех данных, которые получают в последние 5–10 лет. Всё это я изучил до того, как применить препарат в своей практике. Кстати, обзор, который мы делали с коллегами, ляжет в преамбулу клинических рекомендаций, разрабатываемых нами сейчас для Узбекистана.
Если сравнивать свой опыт с кетамином на койке у врача с опытом рекреационного приема легальных трюфелей в Нидерландах, кажется, что кетаминовый трип почти инопланетный, это настолько другое состояние, что словами его полноценно и не описать, не подготовить к нему человека.
Да, это нужно пережить.
Как это у вас происходит? Вы так и говорите пациентам?
Да, мы говорим пациенту, что он может почувствовать, будто отделился от своего тела и где-то гуляет, витает. Нельзя сказать, что у всех это происходит одинаково, поэтому мы обобщенно проговариваем то, что человек может чувствовать. Точно сказать, что он испытает, невозможно. Поэтому говорим: пожалуйста, доверьтесь своему подсознанию, и оно наилучшим образом использует для вас этот момент, взаимодействуя с пространством. Мы не знаем точно, как это произойдет, может быть, вы почувствуете, что летаете, может, встретитесь с очень важным для вас человеком, сделаете какое-то дело, которое забыли сделать... Всё это опять же исходя из литературы, которую мы прочитали, и из наработанного клинического опыта с собственными пациентами.
Для меня как для психотерапевта важно настроить пациента именно на то, что его подсознание лучше кого-либо другого знает, как отреагировать на происходящее. Если настроить человека на то, что сейчас он приблизится к себе самому, что ни в коем случае не сможет себе навредить, потому что знает, что внутри него сидит любовь к себе, забота, хорошее отношение, тогда и низкая самооценка и т. п. — всё это улетучится и каким-то мистическим образом вы воссоединитесь со своим телом, главное — довериться своим ощущениям, своему подсознанию, и именно оно вас проведет. Такие слова напутствия мы и говорим. Даже когда человек находится в трансе, связь с ним не теряется: он не полностью засыпает, чувствует, что мы рядом, слышит нас, мы ему говорим — расслабьтесь, всё хорошо.
Наверное, еще музыку включаете.
Да, музыку включаем, но это необязательно. В зависимости от предпочтений и состояния самого пациента, главное — его настрой, главное — передать спокойствие психотерапевта или сопровождающего человека пациенту, и тогда всё будет хорошо.
У ваших пациентов не было бэд-трипов на больничной койке?
Что вы сами понимаете под бэд-трипом?
Тревожный психоделический опыт.
Такое возможно и случается именно с людьми, которые пережили травму, ПТСР. Бывает, они сталкиваются с той же ситуацией, которая стала травматическим событием, и это очень сложные переживания, в такой момент у человека повышается тревога, он может закричать.
У вас было такое?
Да, и к этому терапевт должен быть готов. Не добавлять еще какие-то препараты, не терять связи с пациентом, показать, что вы рядом, что сопровождаете его, поддерживаете, — и тогда нам удается свести тревожное состояние на нет. В течение 40–50 минут сессии такое состояние у нас сохранялось около пяти минут, потом волна проходила и человек входил в умиротворенное состояние.
В вашей работе важна расшифровка образов, которые пациент видел во время транса?
Мы это кратко обсуждаем после того, как пациент пришел в себя, но не грузим его в тот момент, а говорим: постарайтесь осмыслить то, что пережили, увидели в ходе сессии, постарайтесь это запомнить, может быть, записать, когда придете домой. А уже на следующий день мы анализируем, что это может означать в психоаналитическом ключе, какие видения были у пациента. Не очень научно, но тем не менее очень важно, если человек какой-то смысл улавливает в том, что увидел.
У одной нашей пациентки был такой опыт: прилетела какая-то птица, крикливая, огромная, общалась на каком-то птичьем языке, который она, пациентка, понимала. В итоге мы пришли к выводу, что с ней общался ее покойный отец, с которым она не успела попрощаться, и испытывала чувство вины за то, что не была рядом и не смогла помочь. Это был как бы его дух, она смогла с ним пообщаться, проститься и поняла, что отец на нее не в обиде, желает ей добра и очень любит.
Может, постороннему наблюдателю, слушателю, читателю это покажется банальностью, но для человека, который такое пережил, это имеет очень большое значение и глубокий смысл.